Ortopedická
ambulance

Možnosti léčby artrózy kolenního kloubu metodou osteotomie.

Obr 1.Termín Osteotomie všeobecně znamená přeříznutí kosti za účelem změny její osy. Artróza kolenního kloubu nemusí vždy postihovat všechny části kolenního kloubu. Poměrně často je postižena pouze vnitřní nebo vnější část kolenního kloubu. Vnitřní část je postižena mnohem častěji a to hlavně jako následek úrazu kolene, kde byl poškozen vnitřní meniskus, který bylo nutné operačně odstranit. Postupem času, cca za 10 let zde dochází k odbourání chrupavky a vzniku artrózy. Během odbourávání chrupavky dochází v této části kolene  ke snížení jeho výšky oproti nepostižené části a tím k poruše osy kolene. Poruchou osy kolene dochází k ještě většímu zatížení postižené  části a k rychlejšímu poškozování kolenního kloubu. Vytváří se tak bludný kruh, jehož výsledkem je deformita, artróza a výrazná porucha funkce kolenního kloubu. Protože toto postižení postihuje převážně mladé pacienty nejčastěji v rozmezí 30-50 let, není zcela optimální řešit tento stav pomocí endoprotézy, která ač přináší výborné výsledky u starších pacientů, příliš neuspokojuje mladé a aktivní jedince. Proto je u těchto případů použití operační metody  Osteotomie často jediné možné řešení   stavu. Díky změně osy zátěže kolene dojde k odlehčení poškozeného místa kolene a tím k zastavení poškozování chrupavky a ústupu bolestí.  Protože odlehčením jedné části kolene dojde k přetížení jiné části, je vždy nutné, aby ona přetěžovaná část byla zdráva a nebyl tam též výskyt artrózy. Bohužel takto přetěžovaná část je během času poškozována a může zde dojít ke vzniku  artrózy. Toto nastane většinou až v pozdějším věku, kdy pohybové nároky pacienta již nejsou tak velké. Celkově se tedy dá říci, že osteotomie je záchranný operační výkon při určitých typech artrózy kolenního kloubu, který umožní pacientovi  neomezený aktivní pohyb a život  v jeho produktivním věku.

Obr 2.Tento typ operace je  znám velmi dlouhou dobu a rozšíření se dočkal již v 50 letech 20. století, tedy v době kdy ještě nebyly k dispozici ověřené endoprotézy a kdy to byla skutečně jediná možnost, jak pomoci pacientovi s artrózou. Operace však byly provázeny nutností dlouhodobé sádrové fixace končetiny,  která výrazně prodlužovala pooperační léčbu. Nástupem endoprotéz  dochází k útlumu této metody, protože se všeobecně věřilo, že endoprotéza znamená definitivní řešení artrózy kolenního kloubu. Jenže koncem 80 let 20. století se ukazuje, že endoprotéza není všespasitelné řešení a díky technologickému pokroku, umožňující časný pohyb a zátěž končetiny, dochází k renesanci této metody. Někdy se dokonce o osteotomiích mluví jako o „zapomenutém umění“.

K osteotomii indikujeme pacienty s vnitřním nebo vnějším postižením kolenního kloubu artrózou. Věk pacienta nehraje zásadní úlohu, záleží spíše na tělesné aktivitě a celkovém zdravotním stavu. Všeobecně je považován za horní hranici věk 60 let, ale nemusí to být pravidlem. Také nesmí být zásadně omezen rozsah hybnosti kolenního kloubu. Pokud je souběžně postižen přední zkřížený vaz, lze provést souběžné s osteotomií i jeho náhradu. Tuto operaci ale provádíme pouze při postižení chrupavky bez výskytu kostních výrůstků. Osteotomie se nedoporučuje provádět u pacientů s výrazným omezením hybnosti kolene, revmatiků, velmi obézních a podle některých autorů i u kuřáků, kde díky poškození krevních cév je omezená schopnost hojení kosti.

Operace je podle typu deformity prováděna buď na horní části holenní kosti (postižení vnitřní části kolene) nebo na dolní části stehenní kosti (postižení zevní části kolene). Provedení osteotomie se dělí na osteotomii zavřenou, kdy je z kosti vytínán klín, jehož velikost je před operací přesně naměřena nebo otevřenou, kdy je kost jen naříznuta a postupným rozevíráním řezu je dosaženo požadované osy kolene. Vzniklá mezera se zaplní krví z krvácejícího řezu, která se časem přemění na kostní tkáň. Při korekcích velkých deformit je toto rozevření vyplňováno kostními štěpy nebo materiálem, které urychlují kostní novotvorbu. V dnešní době je spíše preferována osteotomie otevřená,  hlavně v oblasti horní části holenní kosti, při které není třeba ještě navíc přeřezávat lýtkovou kost  s rizikem poranění přilehlých nervů, jako u osteotomie zavřené. Dále zde nedochází k výraznému zkratu končetiny a není zásadně narušováno postavení čéšky. Dnešní moderní fixační dlahy umožňují i u tohoto typu osteotomie časnou zátěž a minimální pooperační fixaci.

Na našem pracovišti nejčastěji provádíme otevřené osteotomie v oblasti kolene, jak na dolní části stehenní kosti tak na horní části holenní kosti, které jsou nejčastější. Velmi důležitým krokem je přesné naměření velikosti úhlu korekce osy kolene na základě provedených RTG snímků před operací.  Operace je prováděna v celkové nebo svodné anestezii, kdy je velmi často souběžně provedeno artroskopické vyšetření kolenního kloubu, při kterém jsou ošetřena případná postižení menisků a chrupavek. Pod rentgenovou  kontrolou jsou pak přesně určeny polohy řezu kosti. Po jejím naříznutí je pomocí speciálních dlát a rozvěráků řez rozevřen jako dveřní pant do požadovaného postavení osy kolene a tato pozice je zafixována kostní titanovou dlahou.Obr 3. Při osteotomiích na dolní části stehenní kosti používáme dlahu Tomofix firmy Synthes (obr.1), speciálně určenou pro tuto operaci. Při osteotomiích na horní části holenní kosti používáme také speciální dlahu Tomofix firmy Synthes (obr.2). Tyto dlahy jsou velmi pevné a dovolují prakticky plnou zátěž končetiny bezprostředně po operaci. Bohužel díky své masivnosti nejsou příliš vhodné pro ženy a pacienty s užšími kostmi. Některé literární prameny popisují až 41% dráždění měkkých tkání dlahou, kdy je pak nutné po zhojení tuto dlahu vyjmout. Díky své masivnosti je také potřeba většího operačního přístupu a tím také větší operační jizvy. Proto převážně u žen a u pacientů s  užšími kostmi používáme při osteotomiích na horní části holenní kosti dlahy Tibial Opening Wedge firmy Arthrex (obr.3). Tato dlaha  vyžaduje menší operační přístup, méně dráždí okolní tkáně, ale je oproti dlaze Tomofix méně pevná a vyžaduje delší odlehčení končetiny (6 týdnů) v pooperačním období. Nevýhody obou těchto dlah by měla odstranit nová dlaha firmy Arthrex iBalance (obr.4), která nepřesahuje obrysy kosti a zároveň poskytuje dostatečnou stabilitu. Protože je vyrobena z nekovového vysoce pevného kompozitního materiálu PEEK, není potřeba ji po zhojení osteotomie odstraňovat. Tuto dlahu bychom měli začít používat na našem pracovišti v Klaudiánově nemocnici v Mladé Boleslavi od února 2012. K urychlení hojení osteotomie  někdy používáme na přání pacienta syntetické klíny Osferion (obr.5). Jsou vyrobeny ze speciálního materiálu urychlující tvorbu kosti. Tento materiál však není hrazen zdravotní pojišťovnou a pacient si ho musí hradit sám. Podle našich zkušeností tento materiál zkracuje dobu hojení osteotomie průměrně o 50%.
Obr 4.Doba pobytu v nemocnici po této operaci je průmerně 4 dny, kdy pacient cvičí hybnost kolene na motorové dlaze a učí se chodit o berlích. Ortéza kolene je zpravidla používána při chůzi. Po 6 týdnech je provedeno kontrolní vyšetření rentgenem a podle stavu hojení je povoleno postupné zatěžování končetiny. Pokračují rehabilitační procedury k posílení svalstva kolene a docílení plného pohybu kolene. Efekt provedené operace se dá hodnotit až za 6 měsíců od jejího provedení. Plné zhojení a přestavba kosti trvá jeden rok, kdy je v případě potřeby možné dlahu odstranit. Jako doplnění celkového efektu terapie jsou do kolene velmi často aplikovány růstové faktory z krevní plazmy pacienta (ACP). Podle našich zkušeností vede kombinace osteotomie a ACP k velmi dobrým výsledkům léčby.

Mezi nejčastější komplikace osteotomie patří poruchy hojení rány, protože je nutné provést operační řez v místě, kde je málo podkožní tkáně a je zde menší schopnost hojení. Dále je to dráždění okolních měkkých tkání dlahou a někdy i počáteční obtížné přijetí jiného osového postavení kolene. Tyto obtíže jsou ale vynahrazeny odstraněním předchozích bolestí kolene, udržením stejného rozsahu hybnosti a možnosti plné neomezené zátěže kolenního kloubu.

 

 

 

Obr 6.

<< Zpět na zajímavosti